Petit guide des médicaments à l’usage des anxieux

Notre auteur, psychiatre et directeur d’enseignement à l’université Lille Nord Europe, consulte et enseigne sur le traitement de l’anxiété depuis 25 ans. Dominique Servant n’est pas un adepte des médicaments, mais il les connaît bien et les remet à leur juste place. « L’anxiété ne se soigne pas seulement, elle se maîtrise : on apprend à l’accepter pour qu’elle ne soit plus un obstacle dans notre vie », écrit-il dans Se libérer de l’anxiété et des phobies en 100 questions (éditions Tallandier), l’ouvrage dont nous publions ci-dessous un extrait.

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Nous ressentons tous une anxiété face aux incertitudes et aux peurs de l’existence. Nous avons peur de tomber malade, de perdre des êtres chers, nous devons faire face à l’incertitude. L’anxiété est normale, et l’on peut considérer qu’elle joue un certain rôle dans notre capacité à nous adapter à ce qui nous arrive.

Mais pour beaucoup d’entre nous, l’anxiété n’est plus raisonnable, elle n’obéit plus à la logique, elle devient envahissante et nous rend vulnérables. Il nous est alors difficile de trouver le sommeil, de nous concentrer. Notre esprit s’accroche à des pensées que nous n’arrivons pas à mettre à distance de notre cerveau. Elle se dresse devant nous sans prévenir, et tout d’un coup la panique s’abat sur nous. Nos proches ne comprennent pas toujours cette souffrance qui ne relève pas d’une anomalie observable ou d’un problème concret. Mais l’anxiété est bien là et nous gâche la vie.

On distingue les troubles anxieux de l’anxiété normale par la présence de plusieurs symptômes intenses, durables, qui entraînent un vrai mal-être et une gêne dans la vie de tous les jours, dans le travail ou les loisirs. Ces troubles touchent environ une personne sur cinq.

Les médicaments, pas une fin en soi

On prescrit des médicaments pour soulager les symptômes s’il n’est pas possible immédiatement de le faire par des moyens non médicamenteux. Les médicaments ne sont pas une fin en soi. Il est nécessaire de s’engager en parallèle dans un autre traitement impliquant un engagement personnel comme les thérapies comportementales et cognitives (TCC). Les études montrent en effet que leur efficacité est comparable à celle des antidépresseurs sur le court terme (deux à trois mois) et qu’elle est supérieure sur le long terme (un an et plus). Avec les techniques de relaxation, cet ensemble alternatif ou complémentaire permettra de soulager les symptômes. Il a une efficacité équivalente aux médicaments, avec l’avantage de mieux éviter la rechute et de ne pas provoquer de dépendance.

Deux principales classes de médicaments sont indiquées dans l’anxiété et les troubles anxieux : les anxiolytiques et – cela peut paraître surprenant – les antidépresseurs, qui sont avant tout prescrits pour la dépression. Les autorités sanitaires ont accordé depuis les années 2000 aux antidépresseurs l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de fond des troubles anxieux dits caractérisés (c’est-à-dire bien définis par des critères diagnostiques). En fait, si les deux types de médicaments peuvent l’un et l’autre être utilisés, ils n’ont pas les mêmes indications, et les effets recherchés ne sont pas tout à fait les mêmes.

Les anxiolytiques ne doivent pas être prescrits dans le traitement de fond. Ils sont indiqués dans le traitement symptomatique de l’anxiété, pour des périodes courtes d’exacerbation anxieuse. Leur prescription est en théorie (si l’on suit les recommandations) limitée à douze semaines, sevrage inclus. Autant dire que beaucoup de personnes sortent complètement de ce cadre.

Les anxiolytiques appartiennent principalement à la classe des benzodiazépines. Ils sont aujourd’hui essentiellement prescrits sous leur forme générique, c’est-à-dire sous le nom de la molécule chimique. Voici une liste de benzodiazépines commercialisées en France par nom de marque (la molécule, c’est-à-dire le nom générique, est entre parenthèses) : Lexomil (Bromazépam), Lysanxia (Prazépam), Nordaz (Nordazépam), Seresta (Oxazépam), Temesta (Lorazépam), Tranxène (Clorazépate dipotassique), Urbanyl (Clobazam), Valium (Diazépam), Veratran (Clotiazépam), Victan (Loflazépate d’éthyle), Xanax (Alprazolam).

D’autres anxiolytiques qui appartiennent à d’autres classes chimiques que les benzodiazépines sont utilisés. Ce sont les médicaments suivants : Atarax (Hydroxyzine), Stresam (Etifoxine), pour l’indication de « manifestations psychosomatiques de l’anxiété », et moins fréquemment : Buspar (Buspirone).

Les antidépresseurs en traitement de fond des troubles anxieux

Les antidépresseurs utilisés depuis plusieurs décennies dans les cas de dépressions ont été autorisés comme traitement de fond des troubles anxieux. Ils agissent comme une sorte de filtre des émotions négatives. Ils sont indiqués dans les différents troubles anxieux et ils ont remplacé les benzodiazépines comme traitement de fond.

Il existe deux classes d’antidépresseurs de nouvelle génération, distinguées selon leur mécanisme d’action sur les deux principaux neuromédiateurs impliqués dans l’anxiété, la sérotonine et la noradrénaline. Ce sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : Deroxat (Paroxétine), Fluoxétine (Prozac), Seroplex (Escitalopram), Zoloft (Sertraline) ; et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) : Cymbalta (Duloxétine), Effexor (Venlafaxine).

On débutera les antidépresseurs à demi-dose pendant trois à cinq jours, puis à dose efficace minimum (le plus souvent un comprimé/jour en une prise). Au bout de quatre à six semaines, on évaluera l’efficacité et l’on pourra augmenter les doses si l’effet est insuffisant. On augmente généralement d’un demi-comprimé pour doubler la dose. Les résultats des études montrent 50 à 75 % de réponse positive environ à trois mois pour les troubles anxieux, contre 35 à 50 % de réponse placebo, ce qui est assez élevé dans cette indication et montre bien l’effet bénéfique de la prise en charge et du simple fait de prescrire un remède.

À douze semaines, s’il n’y a pas d’efficacité, on pourra changer d’antidépresseur, car comme pour d’autres traitements (par exemple les antihypertenseurs), un médicament peut être plus ou moins efficace pour chaque patient. Une fois les symptômes anxieux stabilisés, on considère qu’il faut maintenir les antidépresseurs pendant six mois ou un an, parfois plus dans des formes plus sévères, récidivantes ou compliquées de dépressions. Il n’y a pas vraiment de preuves scientifiques concernant la durée du traitement.

Phytothérapie, homéopathie, compléments alimentaires

À côté de ces deux types de médicaments dits allopathiques, d’autres médicaments peuvent être utilisés comme les médicaments à base de plantes (phytothérapie), homéopathiques, et des compléments alimentaires. Ils sont considérés comme des traitements complémentaires de l’anxiété mineure et n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans les troubles anxieux.

Pour trois troubles anxieux, l’efficacité des médicaments allopathiques proposés (antidépresseurs et anxiolytiques, principalement benzodiazépines) a été démontrée par des essais thérapeutiques : anxiété généralisée, trouble panique et anxiété sociale. Il y a peu d’études qui comparent médicaments et psychothérapie. Ces médicaments ont des effets secondaires.

Schématiquement, les recommandations de la Haute Autorité de santé concernant les traitements médicamenteux pour chaque trouble sont les suivantes :

• Attaques de panique (trouble panique avec ou sans agoraphobie) : Deroxat (Paroxétine), Effexor (Venlafaxine), Seroplex (Escitalopram), Seropram (Citalopram), Zoloft (Sertraline).

• Anxiété généralisée (inquiétude quasi permanente touchant tous les domaines de la vie) en traitement de fond : Cymbalta (Duloxétine), Deroxat (Paroxétine), Effexor (Venlafaxine), Seroplex (Escitalopram).

• Phobie spécifique (concernant un objet ou une situation précise : peur des araignées, de l’avion, peur de conduire…) : aucun traitement n’a apporté la preuve de son efficacité, et aucun médicament n’a obtenu l’AMM.

• Anxiété sociale : le traitement recommandé (Paroxétine) est très critiqué. Il s’agit probablement d’une médicalisation excessive d’un trait de caractère. Il est bien spécifié que l’anxiété sociale ne doit en rien être confondue avec la timidité. En traitement de fond, les antidépresseurs doivent être réservés aux formes sévères avec retentissement important sur la vie professionnelle ou personnelle. Leur efficacité est relative. Ceux ayant l’AMM en France sont les suivants : Deroxat (Paroxétine), Effexor (Venlafaxine), Seroplex (Escitalopram), Seropram (Citalopram), Zoloft (Sertraline). Les benzodiazépines peuvent être prescrits en association avec le traitement de fond sur de courtes durées en cas d’anxiété aiguë invalidante. De façon ponctuelle, le Propranolol (bêta-bloquant) peut être utilisé pour des situations d’anxiété de performance, comme un entretien d’embauche.

• Trouble de l’adaptation avec anxiété (survenant à la suite d’un événement de vie difficile) : il n’y a pas d’AMM. Compte tenu du caractère transitoire du stress, on pourra s’orienter vers un anxiolytique s’il faut vraiment un traitement. Le Stresam (Etifoxine) qui n’a pas l’AMM peut être une alternative aux benzodiazépines pour éviter la dépendance.

• Syndrome de stress post-traumatique : deux antidépresseurs ont obtenu l’AMM, Deroxat (Paroxétine) et Zoloft (Sertraline).